Herhaalmedicatie Stel een vraag Inschrijven

Sluiten

Via onderstaande links kunt u uw geneesmiddelen aanvragen. De medicatie ligt dan na twee werkdagen voor u klaar.

Klik hier als u patiënt bent bij huisartsenpraktijk Bax.

Klik hier als u patiënt bent bij huisartsenpraktijk de Schalm.

Sluiten

Inschrijven bij Apotheek Bergambacht

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij Apotheek Bergambacht. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Zou u zelf aan uw huisartenpraktijk willen doorgeven dat u bent overgestapt naar onze apotheek?

Als u een wijziging van uw gegevens wil doorgeven, dan kan dat hier.

Persoonsgegevens
Soort melding*
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

dag
maand
jaar
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adres*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode
E-mailadres*
(Mobiele) telefoonnummer
Zorgpas
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB.
S.v.p. een scan of foto van uw zorgpas bijvoegen.
Verzekering*
Naam verzekeraar Polisnummer
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek en u uit te laten schrijven bij uw vorige apotheek? En zo ja, wat was uw vorige apotheek?:*
- Ja
- Nee
Naam en plaats van vorige apotheek*
Naam vorige apotheek Plaats vorige apotheek
Geeft u toestemming voor het delen van uw medicatie-gegevens met andere zorgverleners (bijv. artsen/specialisten, zorginstellingen) ten behoeve van uw behandeling?:*
- Ja
- Nee
Geeft u toestemming voor het opvragen en inzien van laboratoriumgegevens die uitsluitend nodig zijn om veilig en juist gebruik van medicatie te garanderen?*
- Ja
- Nee

Regel uw zorg wanneer het u uitkomt met MijnGezondheid.net!

Met MijnGezondheid.net kunt u 24 uur per dag, 7 dagen in de week online zorgzaken regelen bij uw huisarts of apotheek. Zo kunt u bijvoorbeeld online een afspraak maken, herhaalmedicatie bestellen of een bericht sturen. Hoe gemakkelijk is dat?

MijnGezondheid.net is een online omgeving waarmee u eenvoudig en snel gezondheidszaken bij uw huisarts of apotheek kunt regelen. Apotheek Heerkens heeft u een uitnodiging gestuurd om hiervan gebruik te maken. Als aanvulling op het patiënten portaal MijnGezondheid.net kunt u gebruik maken van de app MedGemak.

Klik hier om u aan te melden bij mijngezondheid.net

Bekijk direct alles over:

Apotheek Bergambacht

Herhaal medicatie

Stel een vraag

Inschrijven

NIEUW!! Uw online dossier

Regel uw zorg wanneer het u uitkomt met MijnGezondheid.net!

actueel

Openingstijden